Incident Reporting FORM INCIDENT REPORTING E ROOT CAUSE ANALYSIS Rilevazione spontanea di eventi dannosi o potenzialmente dannosi per il paziente Incident Report "(Richiesto)" indica i campi obbligatori Data di compilazione:(Richiesto) GG slash MM slash AAAA Centrale Operativa di:(Richiesto)Seleziona:AgrigentoCaltanissettaCataniaGelaMessinaPalermoSiracusaTrapaniLuogo in cui si è verificato l'evento:(Richiesto) 1. Segnalazione di:(Richiesto)Seleziona:Evento dannoso per il pazienteEvento potenzialmente dannoso per il pazienteLe conseguenze sono state:Seleziona:NessunaLievissimeLieviGraviGravissimeLe conseguenze sono state:Seleziona:Non SoLievissimeLieviGraviGravissime2. In quale turno di lavoro si è verifcato l'evento?(Richiesto)Seleziona:MattinoPomeriggioSeraINDIVIDUAZIONE DELLA TIPOLOGIA DELL’EVENTOSEZIONE 1 – RILEVAZIONE DI ERRORI DI TERAPIA (Attenzione: non confondere con sospetta reazione avversa a farmaco per la quale deve essere compilata la scheda ministeriale ADR, all. 1 decr. Min. Sal. 12 dicembre 2003)TIPOLOGIA DELL'EVENTO - L'errore ha riguardato:(Richiesto)L'errore riguarda:Un farmacoUn dispositivo medicoNome del Farmaco(Richiesto) Nome del Dispositivo(Richiesto) 3. In quale fase della terapia farmacologica è avvenuto l’errore:(Richiesto)Seleziona:Errore di PrescrizioneErrore di PreparazioneErrore di SomministrazioneErrore di Monitoraggio4. Tipologia di evento che ha causato l’incidente o il near miss di terapia:(Richiesto)Seleziona:Paziente erratoFarmaco erratoForma Farmaceutica errataPrescrizione errata/mancata/confondibileErrore di TrascrizioneMancata SomministrazioneTempi di SomministrazioneErrata via di SomministrazioneErrataSottovalutazione o mancata valutazione delle possibili interazioniMancato monitoraggio scadenze farmaci/reagenti diagnosticiEtichetta/ contenitore erratoIndicazioni e posologia non autorizzateScambio farmaciSEZIONE 2 – RILEVAZIONE DI EVENTI AVVERSI5. Tipologia di evento che ha generato il danno o che avrebbe potuto generarlo:(Richiesto)(E' possibile indicare più di una risposta) Procedure terapeutiche non strettamente farmacologiche (diete, drenaggi, infusioni…) errate Mobilizzazione assistita del paziente errata Caduta accidentale del paziente (da compilare anche il Mod 0318 scheda segnalazione cadute) Procedure diagnostiche errate / Percorso diagnostico errato Procedure riabilitative errate / Percorso riabilitativo Errata prescrizione degli o esami errata/confondibile Intervento errato dell’accompagnatore/accompagnatrice Altro Eventuali ulteriori considerazioni su quanto segnalato: SEZIONE 3 – RILEVAZIONE DI EVENTI SENTINELLA6. Indicare l’Evento Sentinella che è avvenuto:(Richiesto)Seleziona:1. Procedura in paziente sbagliato (procedure chirurgiche o invasive)2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)3. Errata procedura su paziente corretto (procedure diagnostiche / terapeutiche diverse da quelle prescritte)4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB06. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita9. Morte o grave danno per caduta di paziente10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11. Violenza su paziente12. Atti di violenza a danno di operatore13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente17. Rapimento di bambino / Bambino consegnato alla famiglia sbagliata 1 NameQuesto campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.