SISIFO - Consorzio di Cooperative Sociali

Incident Reporting

FORM INCIDENT REPORTING E ROOT CAUSE ANALYSIS

Rilevazione spontanea di eventi dannosi o potenzialmente dannosi per il paziente

Incident Report

"(Richiesto)" indica i campi obbligatori

Data di compilazione:(Richiesto)

Centrale Operativa di:(Richiesto)

Luogo in cui si è verificato l'evento:(Richiesto)

1. Segnalazione di:(Richiesto)

Le conseguenze sono state:

2. In quale turno di lavoro si è verifcato l'evento?(Richiesto)

INDIVIDUAZIONE DELLA TIPOLOGIA DELL’EVENTO

SEZIONE 1 – RILEVAZIONE DI ERRORI DI TERAPIA (Attenzione: non confondere con sospetta reazione avversa a farmaco per la quale deve essere compilata la scheda ministeriale ADR, all. 1 decr. Min. Sal. 12 dicembre 2003)

TIPOLOGIA DELL'EVENTO - L'errore ha riguardato:(Richiesto)

Nome del Farmaco(Richiesto)

Nome del Dispositivo(Richiesto)

3. In quale fase della terapia farmacologica è avvenuto l’errore:(Richiesto)

4. Tipologia di evento che ha causato l’incidente o il near miss di terapia:(Richiesto)

SEZIONE 2 – RILEVAZIONE DI EVENTI AVVERSI

5. Tipologia di evento che ha generato il danno o che avrebbe potuto generarlo:(Richiesto)

(E' possibile indicare più di una risposta)

Procedure terapeutiche non strettamente farmacologiche (diete, drenaggi, infusioni…) errate

Mobilizzazione assistita del paziente errata

Caduta accidentale del paziente (da compilare anche il Mod 0318 scheda segnalazione cadute)

Procedure diagnostiche errate / Percorso diagnostico errato

Procedure riabilitative errate / Percorso riabilitativo

Errata prescrizione degli o esami errata/confondibile

Intervento errato dell’accompagnatore/accompagnatrice

Altro

Eventuali ulteriori considerazioni su quanto segnalato:

SEZIONE 3 – RILEVAZIONE DI EVENTI SENTINELLA

6. Indicare l’Evento Sentinella che è avvenuto:(Richiesto)

Questo campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.